NEVERLAND CLUB　ご入会フォーム

ご注意：	半角カナ文字は文字化けの原因となりますので、絶対に使用しないで下さい。 なお、アルファベット、数字は半角で入力して下さい。

●会員種別	インターネット会員
●お名前
●ローマ字
●性別	男 女
●ご結婚	未婚 既婚　 （お子様 なし 1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人以上 ）
●生年月日	19 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
●郵便番号	〒 −
●ご住所	都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 静岡県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 大阪府 和歌山県 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 宮崎県 熊本県 鹿児島県 沖縄県
●お電話番号
●FAX番号
●E-Mail
●昼間連絡先	勤務先(個人名での連絡希望) 勤務先(会社名での連絡可) 勤務先(連絡不可) 自宅 携帯電話またはＰＨＳ
●勤務先
●昼間連絡先電話番号
●ご職業	会社員 会社・団体役員 公務員 教員・教授 医師 看護 店員 自営業 自由業 学生 主婦 無職 農業・漁業 その他
●ディスカウントクルーズ	配信希望　　 配信不要

E-mailの誤記入が増えています。 確認のため再度ご記入下さい。
●E-Mail
ご記入内容をご確認の上、「送 信 す る」ボタンを押してください